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醫療意外保險納入健康保險范疇

備受關注的《健康保險管理辦法》(以下簡稱“新《辦法》”)昨日正式公布,萬億健康保險市場迎來統一監管規則。與2006年頒布實施的《健康保險管理辦法》相比,新《辦法》共計九章七十二條,提出了一些創新規定,包括擴展健康險定義,將醫療意外險納入健康保險范疇;統一財產險和人身險公司健康保險的監管制度;允許對長期健康險費率進行調整等。新《辦法》自2019年12月1日起施行。目前,相關細則正在制定中。

銀保監會有關部門負責人表示,今年前三季度,健康保險保費收入5677億元,同比增長31%,占人身保險市場的22%。從發揮功能和作用方面看,健康保險已成為國家多層次醫療保障體系的重要組成部分,也是保險業服務民生的重要領域。這些對健康保險制度建設和市場監管提出了許多新的問題和挑戰。為進一步強化監管,有效滿足人民群眾對健康保障的需求,有必要對原《辦法》進行修訂。

新《辦法》明確長期醫療保險可以進行費率調整,應對疾病譜變化、醫療技術進步帶來的醫療費用上漲,并支持健康保險產品機構向長期化方向發展。

在保護消費者權益方面,新《辦法》要求保險公司銷售健康保險產品時嚴格執行備案或者審批的條款和費率。另外,《辦法》還支持健康保險與健康管理相結合,提供疾病預防、慢病管理等服務,降低健康風險,減少疾病損失。

業內解讀

允許對長期健康險產品費率調整可解決同質化問題

對于此次新《辦法》,中國保險行業協會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚認為主要有以下幾個利好:

第一,新健康保險管理辦法,明確可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題。

楊錚介紹,在發達保險市場,健康險尤其是醫療險是保險市場的重中之重。醫療保險按實際支出的醫療費用承擔保險責任,可以以相對低廉的價格提供高額的保障,是廣大人民群眾最關注也是最需要的健康保險險種。然而,由于缺乏費率調整政策的明確支持,保險公司在設計開發醫療保險時,只能開發一年期或期限非常有限(如六年內)的醫療保險產品,用停售老產品升級新產品的模式應對未來的醫療通脹和醫療技術進步導致的醫療費用高企。

這一點也是廣大消費者對醫療保險產品最大的疑慮,他們擔心保險公司隨意停售保險產品導致其未來無法獲得非常必要的醫療保障。因此,保險期限和保險費用的相互制約,成為了此前醫療保險產品發展的桎梏。

楊錚表示,長期可調費的保證續保產品形態與國際健康保險接軌,給經營長期健康保險的保險公司,提供了應對長期醫療通脹等賠付風險的制度保障,也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題,推動了健康險產品向多元化發展,解決短期險扎堆、同質化等問題。

第二,新健康保險管理辦法,新增大量篇幅于健康管理服務和合作,進一步放開健康管理的比例限制,將健康管理費用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統一提升到了20%。

第三,這將鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合,凸顯健康保險產品中健康服務的作用,提升管理健康服務能力,協助公司有效管理健康風險,建立健康大生態環境。

要點1 將醫療意外保險納入健康保險范疇

新《辦法》最大的一點變動,就是將醫療意外保險納入了健康保險的范疇。醫療意外保險指按照保險合同約定發生不能歸責于醫療機構、醫護人員責任的醫療損害,為被保險人提供保障的保險。銀保監會相關負責人介紹,將醫療意外險納入健康保險范疇,對于保護患者利益、減少醫療糾紛具有重要意義。

要點2 長期健康險猶豫期不得少于15天

長期健康保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。長期護理保險保險期間不得低于5年。新《辦法》規定,長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少于15天。

要點3 保險公司不得以診斷標準與約定不符為由拒賠

新《辦法》規定,保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。例如,在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

要點4 禁止非法搜集基因檢測資料

新《辦法》規定,除家族遺傳病史之外,保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價。文/本報記者 藺麗爽

統籌/余美英

責任編輯:劉琰(EN004)


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