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診所新規出臺半年后,醫生還想創業開診所嗎?


今年5月,國家衛健委等五部委印發了《關于開展促進診所發展試點的意見》(以下簡稱《意見》),在北京、上海、沈陽、南京、杭州、武漢、廣州、深圳、成都和西安等10個診所改革試點城市試點?!兑庖姟泛喕\所開辦流程,并制定了多條鼓勵開辦診所的舉措,還鼓勵在醫療機構執業滿5年、取得中級及以上職稱的醫師,全職或兼職開辦??圃\所。

11月8日,國家衛健委也發布了《診所改革試點地區診所基本標準(2019年修訂版)》,這是自2010年之后推出的新版標準,面向今年5月公布的10個改革試點城市。此次文件在醫療人員職稱要求、取消建筑面積設置、增加信息化系統建設等作出了調整和更新。

實際上,近年來國家已經陸續出臺政策,逐漸簡化社會辦醫的準入流程,推行二級以下醫療機構設置審批與執業登記“兩證合一”;醫師自由執業方面,也早已放開并持續鼓勵。今年診所新規是在此前基礎上的進一步明確與細化。

如今,《意見》已出臺半年,試點地區的落地情況如何?簡化準入流程以后,就會有大量診所一夜之間冒出嗎?鼓勵醫生開診所,就會引發醫生開診所的創業潮嗎?動脈網(微信號:vcbeat)采訪了多名醫療機構管理者,并結合數據,有了下文這些發現。


01試點區域陸續推進診所新規

據國家衛健委公布的數據,目前全國共有登記在冊并實際運行的診所近22萬家,平均每省擁有診所超過7000個;診所平均執業人數為2.6人,其中,醫師平均為1.4人,護士平均為1.2人;內科、口腔科、中醫內科、中醫外科、骨科、婦科的常見病、多發病診療業務占診所業務的比例超過90%,在基層醫療服務中發揮著重要作用。但同時,診所發展面臨著人力資源緊張、醫療服務能力不高、行業監管存在困難等主要問題。

在這一大背景下,今年5月,《關于開展促進診所發展試點的意見》出臺?!兑庖姟诽岢隽硕鄺l推動診所開辦、加強診所監管的措施,主要體現在簡化診所準入程序、調整診所基本標準、鼓勵符合條件的醫師舉辦診所、要求診所建立信息系統幾個方面,還確定了北京、上海、沈陽等10個城市試點。

隨后,多個試點區域相繼跟進,針對當地情況出臺了相應的實施方案。


促進診所發展試點的相關政策,動脈網制圖


5月的衛健委《通知》中,就提出了要調整診所標準。在11月初,新發布的《診所改革試點地區診所基本標準(2019年修訂版)》終于到來,相比起之前2010版本,主要有以下幾方面的變化:

1、新標準要求臨床醫師需取得執業醫師資格,經注冊后在醫療機構中執業滿5年,具有主治醫師及以上職稱。此前要求為執業醫師。

2、臨床檢驗、醫學影像、心電、病理、消毒供應等與其他醫療機構簽訂相關服務協議,由其他機構提供服務的,可不配備相關設備。相較2010年版增加了心電、病理、醫學影像。

3、診所的使用面積和建筑布局滿足診療科目醫療需求即可。而2010年版本要求建筑面積不少于40平方米。

4、新增加“建立信息系統,并按照衛生健康行政部門規定及標準要求,與醫療服務監管信息系統互聯互通”。

可以看出,標準延續了《意見》的原則,相較于舊版本,最大變化在于從重點審核設備設施等硬件調整為對醫師資質和能力的審核,提高了診所臨床醫師的資質,診所執業門檻提高,增加了信息化系統的要求。

兩個版本的標準具體區別,動脈網制圖


02流程簡化,開診所成本降低

辦診所耗時長、流程多,曾經是讓大量開辦者頭疼的事情。祐鄰診所CEO于鶯就曾在微博上對于診所審批難的問題大發牢騷。在上述新規的落地過程中,診所開辦者是否已經體驗到了變化?我們采訪了上海、成都等地的多位醫療機構管理者,結合既往政策,對診所申辦流程的變化做了梳理,如下圖:

開辦流程對比圖,動脈網制圖

根據《醫療機構管理條例》規定,一般情況下,開診所涉及衛生行政部門的流程需要7個步驟;這些步驟中,存在許多不確定因素:例如選址不能緊挨著餐館、學校,不能和其他商業或者居民共用進出通道等,否則無法通過堪址,就無法獲得設置醫療機構批準書,也就不能進行之后的步驟;即使通過了堪址,公示階段也是考驗,若有人反對,又會影響后續流程。這些因素導致審批流程長,且風險大,其中某個環節出問題就可能導致診所無法開辦。

而根據今年出臺的《意見》,開診所只需4個步驟,取消了一般流程中設置申請、公示等環節(即取消了上圖中虛線框內的步驟),同時,將設置審批改為備案管理制,按照試點地區診所標準執行并提交材料備案,所在的地縣(區)級衛生健康行政部門審核合格后就可發《醫療機構執業許可證》。

“我們在上海的思俊外科診所,就是按照新規來申辦的,目前已經取得執業許可?!睆垙娽t生集團副總裁鮑宇克醫生介紹,診所從選址籌備到獲得執業許可總共花了半年時間,其中備案拿證僅20個工作日?!罢G闆r下,我們的工期只需三四個月,但上海思俊外科診所為了配合園區管理,施工進度受到一定影響,否則從選址到拿證的整個過程還會更快。而在之前的經驗,整個過程可能需要一年?!?/span>

《意見》還規定,跨行政區域經營的連鎖化、集團化診所由上一級衛生健康行政部門統一備案,跨省級行政區域經營的由所在省份衛生健康行政部門分別備案。鮑宇克稱,由于跨省經營時還涉及到工商母、子公司或總、分公司的關系,接下來要去嘗試具體的開辦流程。

《意見》為開辦診所帶來的便利性是肯定的,不只是流程簡化效率提高,還能直接降低成本。由于醫療機構規劃對診所不做限制,就意味著開診所的選址范圍更廣,可以選擇性價比更高的地方。鮑宇克舉例說:“按照以前的要求,醫療機構要有獨立的通道,大多數情況下,只能選在一樓,但一樓租金高;而現在我們可以選到二樓或以上,直接節省一筆租金?!?/span>

同時,新的診所標準對診所面積不再硬性要求,對于個人開辦的小型診所,也可以按需選址和布局,節約成本。

在新規推動下,今年張強醫生集團不僅快速完成了上海診所的落地,全國范圍內的多家診所也進入籌備階段?!捌渲幸患乙淹瓿蛇x址,其他幾家家正在選址?!滨U宇克透露。

03 短期內的爆發未形成

新規看似降低了辦診所的門檻,并且還鼓勵在醫療機構執業滿5年、取得中級及以上職稱資格的醫師,全職或兼職開辦??圃\所。似乎預示著又一波診所建設熱潮到來了。

但是,我們查詢了今年5月新規出臺至今各個試點城市的診所注冊情況,與去年同期對比,整體數量并沒有明顯變化。這大概與醫生開診所的動力不大、準入條件和監管更嚴格有關。審批流程的簡化,并不代表診所開辦更容易了,醫生還要考慮市場、環境和自身的能力。


04醫生并不會蜂擁而至開診所

第一,醫生全職開診所的動力不足。關于這點,鮑宇克的看法是,對于還在體制內的醫生來說,大專家已有足夠名氣,有大量病人,且有較好的科研平臺和福利待遇,不一定有需求自己去開診所;而普通醫生沒有那么好的個人品牌,一旦脫離了體制,尤其是離開了大三甲醫院,對病人的吸引力就小了,全職開診所有一定分風險。

第二,醫生兼職開診所的環境不成熟。盡管近年來國家出臺一系列政策,對醫生自由執業持越來越開放的態度,但在現實中,醫生仍然被視為“單位人”,醫院管理者必然是希望醫生全職為醫院服務;如果醫生兼職開診所,是否利用主要執業機構向自己的診所“導流”、遇到醫療事故醫療糾紛如何追究責任,這些問題很難短期內界定,使得醫生若要兼職開診所,醫院和醫生都難處理相互的關系。

第三,好醫生未必是好的管理者。開診所要耗費大量精力與財力,選址定位、品牌建設、處理醫患關系、公共關系、醫療糾紛等,考驗的遠不止是醫生的診療水平,還包括經營管理能力、危機處理能力。但是,術業有專攻,大多數體制內的醫生診療能力較強,卻不具備經營管理相關的能力,未必能夠管好一家診所。同時,醫生要承擔大量的臨床、科研等工作,分身乏術,沒有精力去兼職開診所。

所以,醫生們也理性認識到這些問題,很難出現醫生紛紛去開診所的情況。

試點城市的診所注冊和注銷情況,數據來源:企查查,動脈網制圖


05 診所還面臨諸多挑戰

我們還發現,在大量診所新注冊的同時,也有大量診所在注銷。這種情況,當然與診所自身的經營狀況有關,但也要看到,新規對診所提出了更高的準入要求、更嚴格的監管措施,無論是開辦還是運營,都面臨多方面的挑戰。

首先,申辦流程中的風險點仍然存在。由于取消了設置醫療機構的申請環節,就意味著診所最終備案時,已經投入大量資金完成了前期裝修、軟硬件的各方面建設,如果建設過程本身有問題,不符合基本標準,導致備案時無法審核通過,之后無論是整改還是放棄,前期的投入都會造成巨大損失。這就為診所的前期工作提出了更高的要求。

再次,醫生的執業要求更高。新的診所標準要求,臨床醫師需取得執業醫師資格,經注冊后在醫療機構中執業滿5年,具有主治醫師及以上職稱。這個要求本身就是一個門檻,在鮑宇克看來,這是非常合理的,更是對醫生獨立執業的考驗?!皠倓偨Y束規培的住院醫師沒有太多臨床經驗,很難獨立勝任面對患者的救治?!?/span>

川派醫生集團創始人王俊也表示,新規對診所濫用抗生素、激素、不規范病歷等問題將會嚴管?!安⑶裔t生想要持續提高醫療質量,還必須加強繼續教育學習?!?/span>

最后,監管措施更加嚴格。新規要求建立信息系統,并按照衛生健康行政部門規定及標準要求,與醫療服務監管信息系統互聯互通。據了解,目前許多傳統的個體診所并未使用信息系統;新型診所大多已通過自建或使用第三方工具等,進行了信息化建設。診所分布分散、信息化建設參差不齊,傳統方式難以實現有效監管。

鮑宇克稱,雖然目前還未明確怎樣與衛健委的監管系統對接,對接哪些數據,但很明顯,監管部門希望利用依靠大數據、人工智能等手段對診所的診療、用藥等行為進行監控,以便及時發現問題和督促整改,確保行業在快速發展的同時健康運行,保證醫療質量和安全。

《意見》從優化執業許可、提高服務質量、加強行業監管等方面對于試點城市診所發展進行模式及政策探索,標志著診所承擔更多基層診療任務進入實質性推進階段。但是,基層醫療任務的承擔,并非從診所的“量”上去解決,而是從醫療水平的“質”方面去解決。

過去,一些診療行為不規范、醫療質量低下的診所給患者留下了不信任的印象,影響了整個行業的良性發展。在新規寬進嚴管的整體原則下,診所行業必然面臨這樣的重構趨勢:醫師職稱不滿足條件、診療能力較低、濫用藥物、運營管理不規范的小診所將被淘汰;注重提升醫療服務水平和經營理念、以患者為中心的診所,將更有競爭力,同時,這類診所也可以獲得患者更多信任,提升患者對診所行業的信任度,使行業進入良性發展。

06 多方面的行業影響

《意見》提出的計劃是利用2年時間在10個城市試點,根據試點經驗完善診所建設與管理政策;還將及時評估試點情況,強化工作指導和督查評估,適時推廣試點地區先進經驗,總結出臺促進全國診所發展的政策舉措。

可以預見,新規進入全國推廣階段后,雖然具體措施可能會因為試點遇到的實際情況有所調整,但優化準入程序、提升醫療質量、加強監管,這幾個大方向不會變。結合這些要求,我們認為,新規的試點和推廣不僅僅與診所本身有關,還可能影響其他的細分領域。例如:

第三方合作范圍擴大,第三方醫療機構可提供更多服務為診所降低成本。按照新的診所標準,臨床檢驗、醫學影像、心電、病理、消毒供應等與其他醫療機構簽訂相關服務協議,由其他機構提供服務的,可不配備相關設備。在2010年版的基礎上增加了心電、病理、醫學影像。也就是說,以上設備都可以不用采購,而由第三方醫療機構提供相應服務。

前文已經提到,由于診所準入流程的簡化,前期做了大量投入,但在備案環節不符合要求的風險依然存在。所以,第三方醫療機構加大與診所合作,可以讓診所以輕資產方式開辦,一旦診所在備案環節遇到問題,也能將損失降到最低。

同時,由于診所必須建立信息系統,并與醫療服務監管信息系統互聯互通。信息化企業將在完善診所信息化建設、與監管部門的數據對接、數據安全方面,起到更多作用。


來源:動脈網

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