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剛剛!兒童新型冠狀病毒感染的肺炎診療指南 (試行第一版)出來了!

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1月31日,根據最新2019-nCoV國家診療方案并結合兒童實際情況,國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,國家兒童區域醫療中心,浙江大學醫學院附屬兒童醫院組織專家組起草兒童2019-nCoV感染的肺炎診療指南》。



本文來源:浙大兒院





2019年12月以來,我國發生新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染流行,目前國務院已將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預防和控制措施進行管理。


截至1月30日20時,全國兒童病例不詳,其中浙江省現有兒童病例8例,年齡最小3月,最大13歲。為進一步規范兒童2019-nCoV感染的肺炎診斷與治療,根據最新2019-nCoV國家診療方案并結合兒童實際情況,國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,國家兒童區域醫療中心,浙江大學醫學院附屬兒童醫院組織專家組起草兒童2019-nCoV感染的肺炎診療指南。



病原學



2019-nCoV是除了冠狀病毒229E、NL63、OC43、HKU1、中東呼吸綜合征相關冠狀病毒(MERSr-CoV)、嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒(SARSr-CoV)以外,目前發現的第7種能感染人的冠狀病毒,隸屬于冠狀病毒科β冠狀病毒屬,為有包膜的單股正鏈RNA病毒,直徑為 60-140nm,呈球形或橢圓形,具有多形性。


研究顯示2019-nCoV全基因核苷酸序列與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)的一致性高達86.9%-89%,病毒包膜上棘突蛋白的核苷酸序列與bat-SL-CoVZC45的一致性高達84%,與SARSr-CoV的一致性高達78%。 


 對2019-nCoV的理化特性目前尚未完全明確。結合對 SARSr-CoV 和MERSr-CoV 的研究,認為2019-nCoV對紫外線和熱敏感,56℃條件下 30 分鐘可滅活,對乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑敏感,但對氯己定不敏感。



流行病學


(一)傳染源


傳染源主要是2019-nCoV肺炎病人,但有病例證據表明,潛伏期感染患者也可能具有一定的傳染性。


(二)傳播途徑


主要傳播途徑為呼吸道傳播,通過患者咳嗽、大聲說話、打噴嚏時飛沫傳播;亦可通過密切接觸傳播(如通過被污染的手接觸口鼻部或眼結膜)。目前尚不能確定是否可通過母-嬰垂直傳播或通過母乳傳播。


(三)易感人群


人群中普遍易感,老年人和患有基礎疾病者感染后病情較重,兒童及嬰幼兒也有發病,但病情多較輕。



臨床特點



(一)臨床表現

       

潛伏期為2~14天,一般為3~7天


病初主要表現為發熱、乏力、咳嗽,可伴鼻塞、流涕、咳痰、腹瀉、頭痛等。體溫多為低中熱,甚至無明顯發熱。隨病情加重可出現呼吸困難、發紺等,常于病后1周出現,可伴全身中毒癥狀,如精神萎靡或煩躁不安、喂養困難、少吃、少哭、少動等。部分患兒病情迅速進展,可在1~3天內進展為常規給氧(鼻導管、面罩)不能糾正的呼吸衰竭,提示為危重病例,甚至出現膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。


體檢呼吸頻率(RR)增快和濕性啰音提示肺炎,呼吸頻率增快標準為平靜不吸氧情況下小于2月齡≥60次/分,2月齡-12月齡≥50次/分,1-5歲≥40次/分,5歲以上兒童≥30次/分,并除外發熱和哭鬧影響。隨著病情加重,可出現呼吸淺快、鼻翼扇動、三凹征、呻吟與發紺等。


 孕母嚴重感染者由于低氧血癥等,可導致胎兒宮內窘迫、早產等風險。新生兒尤其早產兒的臨床表現可能更為隱匿,不具有特異性,需要密切觀察。


從疫情目前報告的病例情況看,患兒主要為家庭聚集病例,多數預后良好,普通型者可在1-2周后逐漸恢復。目前尚無兒童死亡病例報道。


(二)常規實驗室檢查


血常規:白細胞總數正?;蚪档?,多伴淋巴細胞減少。嚴重者淋巴細胞進行性減少。

 C-反應蛋白(CRP):可正?;蛏?。

降鈣素原:多數正常。PCT>0.5ng/ml多提示合并細菌感染。

 其他:可有肝酶、肌酶和肌紅蛋白升高,嚴重者可有血D-二聚體顯著升高。


(三)病原學檢測


核酸檢測是實驗室確診的主要方法。可通過實時熒光PCR檢測咽拭子、痰液或血液等標本中2019-nCoV核酸陽性,或通過病毒基因測序,如與已知的2019-nCoV高度同源即為病原學陽性。


其它方法:通過病毒培養可在人呼吸道上皮細胞中分離培養到2019-nCoV顆粒,但一般實驗室無法開展。病毒抗原或血清學抗體檢測目前尚無檢測試劑盒。


(四)影像學表現


胸部X線表現:早期兩肺紋理增多、毛糙,繼而出現小斑片影或間質性改變,以肺外帶明顯。重型病例可進展為雙肺多發磨玻璃影、肺實變,胸腔積液少見。


胸部CT表現:CT能更清晰顯示肺部病變,表現為雙肺磨玻璃樣斑片影和節段性實變,以肺外帶明顯。重型患兒CT表現可有雙肺多發肺葉病灶。



診斷標準



▍(一)疑似病例


 有下列流行病學史中的任何一條,且符合臨床表現中任意2條可診斷。


  1.流行病學史。

    (1)發病前2周內在武漢地區或其它有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史;

    (2)發病前2周內曾接觸過來自武漢地區或其它有本地病例持續傳播地區的發熱或呼吸道癥狀的患者;

    (3)發病前2周內與已確診或疑似2019-nCoV肺炎病例有密切接觸史;

    (4)有聚集發?。撼嘶純和?,周圍還有其它發熱或呼吸道癥狀患者,其中有疑似或確診新冠狀病毒肺炎病例;

    (5)孕母有疑似或確診2019-nCoV感染的新生兒。

  2.臨床表現。

    (1)發熱、乏力、干咳;部分患兒可以無發熱或低熱;

    (2)上述肺炎影像學特征;

    (3)發病早期白細胞總數正?;蚪档?,或淋巴細胞計數減少。


▍(二)確診病例


疑似病例有符合下列病原學檢測中任意1條可確診。


1.咽拭子、痰液或血液等標本實時熒光PCR檢測2019-nCoV核酸陽性;


2.上述標本病毒基因測序,與已知的2019-nCoV高度同源;


3.上述標本分離培養到2019-nCoV顆粒。


應加強本病早期識別的意識,臨床上主要根據流行病學史和發熱或呼吸道癥狀進行篩查并及時進行病原學檢查,采取有效隔離措施和恰當治療。即使常見呼吸道病原檢測陽性,如有與2019-nCoV感染的肺炎患者密切接觸史,也建議及時進行2019-nCoV病原學檢測。




臨床分型



▍(一)普通型


具有發熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、頭痛或肌痛等癥狀,影像學有肺炎表現,但無以下重型或危重型相關表現和并發癥。


▍(二)重型

病情進展,出現以下情況之一者:

1.呼吸明顯增快:RR≥70次/分(嬰兒),RR≥50次/分(1歲以上);


 2.有缺氧表現:大氣下經皮氧飽和度SpO2≤93%(早產兒SpO2<90%)或出現輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹癥等),紫紺,間歇性呼吸暫停等;


3.血氣分析PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg;


4.意識障礙,有精神萎靡、嗜睡、昏迷、驚厥等;


5.拒食或喂養困難,甚至有脫水征;


6.其它表現:如出凝血功能障礙(凝血酶原時間延長,D-二聚體升高)、心肌損害(心肌酶升高,心電圖ST-T段改變,嚴重時可致心臟擴大,心功能不全)、胃腸道功能障礙、肝酶顯著升高、橫紋肌溶解綜合征等。


▍(三)危重型


病情快速進展,出現臟器功能衰竭,符合下列任何1條者:


1.需機械通氣的呼吸衰竭:表現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),以頑固性低氧血癥為特征,用鼻導管或面罩吸氧等常規氧療方法無法緩解;


2.膿毒性休克:2019-nCoV除引起肺部嚴重感染外,還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當循環、血液、消化等肺外系統功能障礙時需考慮合并膿毒癥和膿毒性休克的可能,病死率可顯著增加;


3.合并需ICU監護治療的其他臟器功能衰竭。



鑒別診斷



▍(一)其它病毒性肺炎


SARS病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒等均可引起病毒性肺炎,出現發熱、咳嗽、呼吸困難及間質性肺炎病灶等,多數白細胞計數正?;驕p少,重型患兒淋巴細胞減少;均可能通過呼吸道或接觸傳播,并有聚集發病的特點。與2019-nCoV感染的肺炎相似。流行病學接觸史在鑒別診斷中起重要作用,主要通過實驗室檢查確診。


▍(二)細菌性肺炎


細菌性肺炎大多有高熱和感染中毒癥狀,早期咳嗽可不明顯,但肺部可有濕性啰音,胸片可見不同程度的片狀密度增高影,血常規白細胞總數增加,中性粒細胞比例增加,CRP可有不同程度增高。非侵襲性肺炎則往往有明顯咳嗽。相應的抗菌藥物治療有效。血液和深部痰液培養有助于細菌性肺炎診斷。


▍(三)肺炎支原體肺炎


四季均可發病,也可在學校和托幼機構出現小流行,以年長兒童居多,嬰幼兒也不少見。多以高熱起病,逐漸出現咳嗽,肺部體征相對較少,胸片可呈現網絡狀陰影、小斑片影、大片實變影等多種表現,血常規白細胞正?;驕p少,CRP可有不同程度增高。氣道分泌物核酸檢測、血清支原體IgM檢測有助鑒別診斷。


2019-nCoV感染也可與其他細菌或病毒出現混合感染,或出現二重感染,在鑒別診斷和治療時應注意。



治療原則



強調早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。


▍(一)  嚴格執行隔離措施


一旦發現疑似病例,立即采取醫學隔離。確診病例收治定點醫院。


▍(二)普通型


患兒需注意避免常規使用廣譜抗生素、糖皮質激素等治療。


▍(三)重型和危重型


患兒如需使用廣譜抗生素、糖皮質激素、支氣管鏡、肺泡灌洗術、機械通氣等應合理把握其應用時機。血液凈化和體外膜肺生命支持系統(ECMO)應嚴格掌握其應用適應證。


▍(四)隔離觀察或治療期間

應密切監測病情變化,通過多學科團隊協作及時調整治療方案。



治療方案



▍(一)醫學隔離


疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。


▍(二)病情評估


治療過程中須密切觀察患兒的病情變化,定期監測生命體征、SpO2等,及早識別重型和危重型病例。


▍(三)一般治療


臥床休息,加強支持治療,保證充足熱量,注意水、電解質平衡,維持內環境穩定,年長兒加強心理治療。


▍(四)抗病毒治療


目前尚無兒童使用的有效抗病毒藥物??稍囉猫?干擾素霧化,具體方案:霧化吸入IFN-α2b注射劑:普通型每次10萬-20萬IU/kg,重型每次20萬-40萬IU/kg,2次/天,療程5-7天;洛匹那韋/利托那韋片(200mg/50mg),推薦劑量:體重7-15kg:12mg/3mg/kg;體重15-40kg:10mg/2.5mg/kg;體重>40kg者按照成人劑量每次400mg/100mg、每日2次使用,療程為 1~2 周。但以上藥物的療效、療程、安全性尚未確定。


▍(五)抗菌藥物的使用

 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,加強細菌學監測,有繼發細菌感染證據者及時應用抗菌藥物。


▍(六)免疫調節治療

1.糖皮質激素。須嚴格把握指征,以下情況可以考慮使用:

    (1)影像學進展迅速,有ARDS表現者;

    (2)中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細胞綜合征等嚴重并發癥;

    (3)膿毒性休克;

    (4)喘息癥狀明顯者。

      多選擇甲潑尼龍 1-2mg/(kg·d),靜脈注射,3-5天,不建議長療程使用。


2.靜脈用丙種球蛋白(IVIG)。對于重型和危重型患兒,可以考慮使用,但目前療效不確定,推薦 1.0g/(kg·d),連用 2 天;或者400mg/kg/d,連用5天。


▍(七)支氣管鏡下灌洗治療


支氣管鏡操作并不適用于所有患兒以及病程的任何階段,并存在加大交叉感染的風險。應當嚴格掌握指征,有指征者應選擇合適的治療時機,并嚴格按規范操作。對有明顯氣道阻塞癥狀,影像學提示肺不張明顯考慮有粘液栓、呼吸機治療出現峰壓明顯升高、潮氣量下降、氧合不好、保守治療無效者可考慮應用。


▍(八)臟器功能支持


如出現循環功能障礙,在充分液體支持的基礎上使用血管活性藥物改善微循環。合并急性腎損傷者應當及時進行持續血液凈化。注意腦功能監測,若患兒有顱高壓和驚厥情況,需及時降顱壓和止驚等對癥處理。


▍(九)呼吸支持

 患兒出現呼吸窘迫、鼻導管或面罩吸氧無效時,可使用加溫濕化高流量鼻導管吸氧(HHHFNC)或無創通氣如持續氣道正壓(CPAP)、無創高頻通氣等。如果無法改善,應該進行氣管插管機械通氣,并采用保護性肺通氣策略。


▍(十)血液凈化


合并多器官衰竭(尤其是急性腎損傷),或容量超負荷及危及生命的水、電解質、酸堿失衡時,應考慮行持續血液凈化治療。治療模式可采用連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)或雜合模式等。若合并肝功能衰竭,可行血漿置換治療。


▍(十一)ECMO


經藥物、機械通氣、血液凈化等手段治療無效,出現難以糾正的心肺功能衰竭時,應考慮應用ECMO治療。


ECMO適應證:

       1. PaO2/FiO2<50mmHg或氧指數(OI)>40持續6小時以上,或嚴重呼吸性酸中毒(PH<7.15);

       2.機械通氣時平均氣道壓(MAP)高,或出現嚴重氣漏等并發癥;

       3.經常規治療,循環功能不能改善,或者需要大量的血管活性藥物才能維持基礎血壓,或者血乳酸持續升高等情況。


禁忌證:若機械通氣時間超過2周,或出現嚴重腦功能衰竭,或嚴重出血傾向時,則禁用或慎用ECMO。




解除隔離和出院標準


體溫恢復正常3天以上,呼吸道癥狀明顯好轉,呼吸道2019-nCoV核酸檢測連續兩次陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。




轉運原則



運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。嚴格按照國家衛生健康委關于《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)通知》要求執行。




十一
醫院



▍(一)嚴格執行標準預防


醫務人員按照標準預防原則,根據醫療操作可能傳播的風險,做好個人防護、手衛生、病區管理、環境通風、物體表面的清潔消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作,最大限度避免醫院感染發生。


▍(二)醫務人員個人防護


1.所有醫務人員從事診療活動期間均應佩戴醫用外科口罩。


2.預檢分診處:穿工作服、工作帽,戴醫用外科口罩;


3.發熱門診、呼吸科門診、急診、感染性疾病科和隔離病房:日常診療活動和查房時,穿工作服、一次性隔離衣、戴工作帽、醫用防護口罩;采集呼吸道樣本時,加戴護目鏡或防護面屏;接觸血液、體液、分泌物或排泄物時,加戴乳膠手套。氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等操作時,要預防可能發生氣溶膠或噴濺,戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫用防護服(可加一次性防滲透隔離衣),必要時佩戴呼吸頭罩。


4.醫務人員應當嚴格按照穿脫流程穿脫個人防護裝備,禁止穿著個人防護裝備離開污染區,以避免各個分區的交叉污染。


5.給患者及陪同家屬戴醫用外科口罩。


▍(三)其他注意事項


1.隔離病區的醫務人員和患者通道應分開,醫務人員通道應設置緩沖區。


2.戴手套不能替代手衛生。


3.對隔離收治的患者,應嚴格執行探視制度,如確需探視,按有關規定指導探視人員進行個人防護。


4.優化醫療流程,減少醫務人員與病人接觸的數量和頻次。


5.注意患者排泄物和分泌物的嚴格消殺處理。


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//來源:浙大兒院

//編輯:太白

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